افرادی که درمان سرطان را پشت سر گذاشته‌اند، ممکن است به دلیل نامرتبی دندان‌ها، اختلال رشد فک، ازدست‌دادن دندان یا تغییرات ایجادشده پس از جراحی و رادیوتراپی به درمان ارتودنسی نیاز داشته باشند. انجام ارتودنسی در این بیماران لزوماً غیرممکن نیست، اما برنامه درمان باید با توجه به نوع سرطان، سن بیمار هنگام درمان، نوع درمان‌های انجام‌شده، داروهای مصرفی، محل و دوز رادیوتراپی و وضعیت فعلی دندان‌ها و استخوان فک طراحی شود.
شیمی‌درمانی و به‌ویژه رادیوتراپی ناحیه سر و گردن می‌توانند بر مخاط دهان، غدد بزاقی، دندان‌ها، لثه و استخوان فک اثر بگذارند. برخی عوارض پس از پایان درمان کاهش می‌یابند، اما بعضی عوارض، به‌خصوص پس از رادیوتراپی سر و گردن، ممکن است ماه‌ها یا حتی سال‌ها باقی بمانند. به همین دلیل، مراجعه به ارتودنسی فروغی در تبریز یا هر مرکز تخصصی دیگر باید همراه با ارائه پرونده کامل درمان سرطان و در صورت لزوم هماهنگی با متخصص انکولوژی و سایر اعضای تیم درمان انجام شود. مؤسسه ملی سرطان آمریکا نیز بر اهمیت آگاهی دندان‌پزشک از سابقه سرطان و درمان‌های دریافت‌شده تأکید دارد.
آیا افراد با سابقه سرطان می‌توانند ارتودنسی انجام دهند؟
در بسیاری از موارد، پاسخ مثبت است. سابقه سرطان به‌تنهایی مانع قطعی استفاده از براکت یا الاینر شفاف محسوب نمی‌شود. بااین‌حال، انجام درمان ارتودنسی انتخابی در دوره فعال درمان سرطان، به‌ویژه در شرایطی مانند سرکوب قابل‌توجه سیستم ایمنی، کاهش شدید سلول‌های خونی، التهاب شدید مخاط دهان یا وجود عفونت فعال، ممکن است مناسب نباشد.
پیش از شروع درمان باید وضعیت عمومی بیمار، کنترل بیماری، داروهای فعلی، سلامت دهان و وضعیت استخوان و دندان‌ها بررسی شود. در بیمارانی که همچنان تحت درمان‌های ضدسرطان یا داروهای مؤثر بر استخوان هستند، تصمیم‌گیری باید با مشارکت پزشک معالج انجام شود.
در برخی منابع مربوط به بازماندگان سرطان دوران کودکی، شروع درمان ارتودنسی پس از یک دوره بدون عود بیماری مطرح شده است و در یک مرور، دوره دو ساله بدون عود به‌عنوان یکی از معیارهای پیشنهادی ذکر شده است؛ بااین‌حال، این عدد یک قانون قطعی و قابل تعمیم به تمام بیماران سرطانی نیست. زمان مناسب شروع ارتودنسی باید براساس نوع سرطان، درمان انجام‌شده، وضعیت فعلی بیمار و نظر تیم درمان تعیین شود.
شیمی‌درمانی چه تأثیری بر دهان و دندان دارد؟
داروهای شیمی‌درمانی می‌توانند سلول‌هایی را که سرعت تقسیم بالایی دارند تحت تأثیر قرار دهند. سلول‌های مخاط دهان نیز سرعت نوسازی بالایی دارند و به همین دلیل ممکن است در طول درمان آسیب ببینند.
از عوارض دهانی شیمی‌درمانی می‌توان به التهاب و زخم مخاط، درد، خونریزی، افزایش احتمال عفونت و تأخیر در ترمیم بافت اشاره کرد. کاهش تعداد گلبول‌های سفید نیز می‌تواند توانایی بدن برای مقابله با عفونت را کاهش دهد. این شرایط ممکن است استفاده از وسایل ارتودنسی را در دوره فعال درمان دشوارتر کند، زیرا براکت‌ها و سیم‌ها می‌توانند مخاط حساس را تحریک کرده و رعایت بهداشت دهان را دشوارتر کنند.
در بسیاری از بیماران، عوارض حاد شیمی‌درمانی پس از پایان درمان کاهش پیدا می‌کنند. بااین‌حال، نوع دارو، شدت درمان و سن بیمار می‌تواند بر عوارض طولانی‌مدت تأثیر بگذارد. در کودکان، برخی انواع شیمی‌درمانی، به‌خصوص در سنین پایین، می‌توانند بر رشد و تکامل دندان‌ها اثر بگذارند. بنابراین، صرفاً سپری‌شدن مدت مشخصی از آخرین جلسه شیمی‌درمانی برای تأیید شروع ارتودنسی کافی نیست و وضعیت بالینی بیمار و نظر پزشک معالج نیز باید در نظر گرفته شود.
تأثیر رادیوتراپی سر و گردن بر فک و دندان‌ها
رادیوتراپی ناحیه سر و گردن می‌تواند بافت نرم، غدد بزاقی، عضلات و استخوان فک را تحت تأثیر قرار دهد. شدت عوارض به محل درمان، میزان و توزیع دوز اشعه، سن بیمار و مقدار بافتی که در معرض تابش قرار گرفته است بستگی دارد.
خشکی دهان یکی از مهم‌ترین عوارض رادیوتراپی سر و گردن است. بزاق در محافظت از مینای دندان، کنترل محیط میکروبی دهان و خنثی‌کردن اسیدها نقش دارد. کاهش پایدار جریان بزاق می‌تواند خطر پوسیدگی دندان، بیماری‌های لثه و برخی عفونت‌های دهانی را افزایش دهد.
برخلاف بسیاری از موارد خشکی دهان ناشی از شیمی‌درمانی، عملکرد غدد بزاقی پس از رادیوتراپی ممکن است به‌طور کامل به حالت قبل بازنگردد. میزان بهبود به دوز و محل تابش بستگی دارد و در برخی بیماران، خشکی دهان می‌تواند عارضه‌ای طولانی‌مدت باشد.
رادیوتراپی همچنین می‌تواند باعث فیبروز بافت‌های نرم و عضلات ناحیه سر و گردن و در نتیجه محدودشدن بازشدن دهان شود. این وضعیت ممکن است انجام معاینه، قالب‌گیری یا برخی مراحل درمان دندان‌پزشکی را دشوارتر کند. در برخی بیماران، تمرین‌های حرکتی و فیزیوتراپی فک بخشی از برنامه بازتوانی خواهد بود.
استئونکروز ناشی از اشعه چیست؟
یکی از مهم‌ترین عوارض احتمالی رادیوتراپی سر و گردن، استئونکروز ناشی از اشعه یا Osteoradionecrosis است. در این وضعیت، استخوانی که در معرض دوز درمانی اشعه قرار گرفته، ممکن است توان ترمیم طبیعی خود را از دست بدهد و در صورت آسیب یا عفونت، دچار تخریب شود.
خطر استئونکروز به دوز و حجم استخوان دریافت‌کننده اشعه و عوامل دیگری مانند بهداشت دهان، جراحی‌های دندان‌پزشکی و مصرف دخانیات بستگی دارد. راهنمای مشترک ISOO-MASCC-ASCO، استخوان فکی دریافت‌کننده دوز ۵۰ گری یا بیشتر را در معرض خطر بالاتر استئونکروز در نظر می‌گیرد. این خطر می‌تواند مادام‌العمر باقی بماند.
استئونکروز ممکن است مدت‌ها پس از پایان رادیوتراپی بروز کند و به‌خصوص پس از اقدامات تهاجمی مانند کشیدن دندان یا جراحی در ناحیه پرتودهی‌شده اهمیت پیدا می‌کند. بنابراین، در بیمارانی که سابقه رادیوتراپی سر و گردن دارند، بررسی نقشه و دوز دریافتی فک پیش از اقدامات تهاجمی اهمیت زیادی دارد.
حرکت ارتودنسی نیز به بازسازی و تغییر شکل استخوان اطراف ریشه دندان وابسته است. بنابراین، در استخوانی که دوز قابل‌توجهی از اشعه دریافت کرده است، حرکت دندان باید با احتیاط و پس از ارزیابی وضعیت استخوان و اطلاعات رادیوتراپی برنامه‌ریزی شود. نمی‌توان بدون دانستن محل و دوز تابش، برای تمام بیماران یک محدودیت یا ممنوعیت یکسان تعیین کرد.
درمان سرطان در کودکی چه اثری بر رشد دندان‌ها دارد؟
کودکان به دلیل ادامه رشد فک و تشکیل دندان‌های دائمی، نسبت به برخی عوارض دیررس درمان سرطان حساس‌تر هستند. سن کودک هنگام شیمی‌درمانی یا رادیوتراپی و میزان و محل تابش می‌تواند در نوع و شدت این عوارض نقش داشته باشد.
درمان سرطان در دوره رشد ممکن است با کوچک‌ماندن بعضی دندان‌ها، تشکیل‌نشدن یا تأخیر در رویش دندان، کوتاهی یا تغییر شکل ریشه، نقص مینای دندان و اختلال رشد فک همراه باشد. این عوارض در کودکانی که در سنین پایین تحت درمان قرار گرفته‌اند، اهمیت بیشتری دارند.
در این بیماران، طرح درمان نباید صرفاً بر مرتب‌کردن ظاهر دندان‌ها متمرکز باشد. وضعیت ریشه‌ها، دندان‌های غایب یا نهفته، شکل استخوان فک، رشد صورت و وضعیت دندان‌های در حال رویش باید بررسی شود. گاهی هدف درمان، حفظ فضای یک دندان ازدست‌رفته برای بازسازی آینده است و در شرایط دیگر می‌توان فضای موجود را با حرکت ارتودنسی بست.
بررسی‌های لازم پیش از شروع ارتودنسی
دریافت تأیید متخصص انکولوژی
انکولوژیست باید درباره وضعیت فعلی بیماری، احتمال عود، درمان‌های دریافت‌شده و داروهای فعلی بیمار نظر بدهد. اگر بیمار همچنان تحت درمان دارویی خاص، درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی یا داروهای مؤثر بر متابولیسم استخوان باشد، ممکن است طرح درمان ارتودنسی نیاز به تغییر داشته باشد.
بررسی اطلاعات رادیوتراپی
در بیماران دارای سابقه رادیوتراپی سر و گردن، فقط دانستن تعداد جلسات یا مدت درمان کافی نیست. محل تابش، دوز دریافتی فک بالا و پایین و حجم استخوانی که دوزهای مختلف اشعه دریافت کرده است باید در صورت امکان بررسی شود.
ممکن است یک قسمت از فک دوز بسیار کمی دریافت کرده باشد، درحالی‌که بخش دیگری از همان فک در معرض دوز بالاتری قرار گرفته باشد. به همین دلیل، بررسی نقشه و برنامه رادیوتراپی می‌تواند در تصمیم‌گیری درباره اقدامات دندان‌پزشکی و ارتودنسی اهمیت زیادی داشته باشد.
معاینه کامل دهان و لثه
وجود پوسیدگی، التهاب لثه، عفونت، تحلیل استخوان، زخم مخاطی یا خشکی شدید دهان باید پیش از شروع درمان ارزیابی و در صورت امکان کنترل شود. مراقبت منظم از دهان قبل، حین و بعد از درمان سرطان می‌تواند به کاهش عوارض دهانی کمک کند.
ارزیابی تصاویر رادیوگرافی
تصاویر پانورامیک و در صورت نیاز رادیوگرافی‌های تک‌دندانی برای بررسی طول و شکل ریشه‌ها، دندان‌های نهفته یا غایب، وضعیت استخوان و آثار درمان‌های قبلی اهمیت دارند. در موارد انتخاب‌شده، تصویربرداری سه‌بعدی مانند CBCT نیز ممکن است برای بررسی دقیق‌تر مورد نیاز باشد و باید با توجه به ضرورت بالینی درخواست شود.
درمان ارتودنسی چگونه اصلاح می‌شود؟
طرح درمان ارتودنسی در بیماران دارای سابقه سرطان باید براساس وضعیت دندان‌ها، ریشه‌ها، استخوان، مخاط دهان و درمان‌های قبلی تنظیم شود.
در برخی مطالعات و مرورهای مربوط به بازماندگان سرطان، استفاده از نیروهای کنترل‌شده و پرهیز از درمان‌های طولانی و غیرضروری پیشنهاد شده است؛ بااین‌حال، شواهد اختصاصی در این زمینه محدود است و نمی‌توان برای همه بیماران یک نیروی مشخص یا برنامه ثابت تعیین کرد.
دندان‌هایی با ریشه‌های کوتاه یا ناقص ممکن است نسبت به حرکت طولانی و پیچیده حساس‌تر باشند. بنابراین، اهداف درمان در بعضی بیماران ممکن است محدودتر و واقع‌بینانه‌تر انتخاب شوند. در چنین شرایطی، رسیدن به نتیجه‌ای پایدار و قابل نگهداری اهمیت بیشتری از اجرای یک طرح درمان بسیار گسترده دارد.
در صورت نیاز به کشیدن دندان، جراحی دندان نهفته یا جراحی فک، ارزیابی جداگانه توسط جراح فک و صورت و در صورت لزوم انکولوژیست یا رادیوتراپیست ضروری است. اقدامات جراحی در نواحی دریافت‌کننده دوز بالای اشعه نباید مانند یک جراحی معمول دندان‌پزشکی برنامه‌ریزی شوند، زیرا خطر اختلال ترمیم و استئونکروز باید در نظر گرفته شود.
بازسازی فک و دندان پس از درمان سرطان
برخی بیماران پس از جراحی سرطان ممکن است بخشی از استخوان فک، بافت نرم یا تعدادی از دندان‌های خود را از دست بدهند. بازسازی این بیماران می‌تواند شامل پیوند یا بازسازی استخوان، جراحی میکروواسکولار، پروتز، ایمپلنت دندانی و در برخی موارد ارتودنسی باشد.
ارتودنسی ممکن است پیش از بازسازی نهایی برای تنظیم موقعیت دندان‌ها، ایجاد فضای مناسب برای پروتز یا ایمپلنت و اصلاح تماس‌های دندانی انجام شود. در بعضی موارد نیز ابتدا بازسازی جراحی انجام می‌شود و سپس حرکت محدود دندان‌ها آغاز می‌شود.
ترتیب مراحل به محل و وسعت نقص، نوع بازسازی، کیفیت استخوان بازسازی‌شده، میزان اشعه دریافتی و تعداد دندان‌های باقی‌مانده بستگی دارد. بهترین نتیجه زمانی حاصل می‌شود که متخصص ارتودنسی، جراح فک و صورت، متخصص پروتز، دندان‌پزشک ترمیمی و تیم انکولوژی در برنامه‌ریزی درمان با یکدیگر همکاری داشته باشند.
براکت ثابت بهتر است یا الاینر شفاف؟
هیچ روش یکسانی برای تمام افراد دارای سابقه سرطان مناسب نیست. براکت ثابت امکان کنترل دقیق حرکت دندان را فراهم می‌کند، اما تمیزکردن اطراف آن دشوارتر است و در صورت وجود مخاط حساس یا مستعد زخم ممکن است ناراحتی بیشتری ایجاد کند.
الاینر شفاف هنگام غذاخوردن و مسواک‌زدن از دهان خارج می‌شود و ممکن است در بیمارانی که توانایی رعایت بهداشت دهان مناسبی دارند، مدیریت بهداشت را ساده‌تر کند. بااین‌حال، الاینر برای تمام ناهنجاری‌ها مناسب نیست و در بیمارانی که خشکی شدید دهان، حساسیت مخاط یا مشکلات خاص دندانی دارند نیز باید شرایط فردی بررسی شود.
بنابراین، انتخاب میان براکت و الاینر باید براساس نوع ناهنجاری، وضعیت ریشه‌ها و استخوان، سلامت لثه و مخاط، میزان بزاق، خطر پوسیدگی و توانایی بیمار برای رعایت بهداشت و همکاری در درمان انجام شود.
مراقبت‌های مهم در طول درمان
بهداشت دهان در این بیماران اهمیت ویژه‌ای دارد. استفاده از مسواک نرم، خمیردندان حاوی فلوراید و تمیزکردن دقیق اطراف براکت‌ها باید طبق توصیه دندان‌پزشک انجام شود. در صورت وجود خشکی دهان، ممکن است محصولات حاوی فلوراید با غلظت بالاتر، ژل‌های فلوراید، مواد مرطوب‌کننده یا جایگزین بزاق و سایر اقدامات پیشگیرانه براساس شرایط بیمار توصیه شوند. مراقبت دقیق و منظم از دهان برای کاهش خطر پوسیدگی و عفونت اهمیت دارد.
زخم ماندگار، درد غیرمعمول، لق‌شدن ناگهانی دندان، تورم، نمایان‌شدن استخوان، ترشح یا علائم عفونت و محدودشدن بیشتر بازشدن دهان باید سریعاً بررسی شوند. بیمار نباید چنین علائمی را صرفاً به ارتودنسی نسبت دهد یا تا جلسه بعدی درمان صبر کند.
پس از پایان حرکت دندان‌ها نیز دوره نگهداری اهمیت دارد. یک مرور نظام‌مند در بازماندگان سرطان نشان داده است که نتایج اکلوزالی و رضایت بیماران در برخی مطالعات با افراد سالم قابل مقایسه بوده، اما در بعضی گروه‌ها پایداری نتایج در دوره نگهداری کمتر گزارش شده است. بنابراین، پیگیری منظم و استفاده صحیح از ریتینر اهمیت ویژه‌ای دارد.
جمع‌بندی
ارتودنسی پس از سرطان امکان‌پذیر است، اما زمان شروع و روش درمان باید براساس شرایط اختصاصی هر بیمار تعیین شود. نوع سرطان، سابقه شیمی‌درمانی، محل و دوز رادیوتراپی، وضعیت ریشه دندان‌ها، سلامت لثه و مخاط، وضعیت بزاق و توان ترمیم استخوان فک از عوامل اصلی تصمیم‌گیری هستند.
در مراجعه به ارتودنسی فروغی در تبریز، ارائه پرونده انکولوژی، فهرست داروها و اطلاعات رادیوتراپی به طراحی ایمن‌تر درمان کمک می‌کند. همکاری یک پزشک ارتودنسی در تبریز با انکولوژیست، جراح فک و صورت و متخصص ترمیمی می‌تواند مسیر بازسازی فک و دندان را دقیق‌تر و کم‌خطرتر کند.
